Paciente femenina de 18 meses, con el nombre de SC hija de AIL de 48 años, casada, evangélica, alfabeta, casada con RC de 48 años, evangélico, agricultor, alfabeta o/R de Aquil Grande, San Cristóbal A.V.
· MC: referido del c/s de San Cristóbal A.V por tos de mas o menos 8 días de evolución.
· H/E: Madre refiere que la paciente inicia con fiebre NCPT hace mas o menos ocho días, asumado a ello tos no cianotizante, ni emetizante por lo que la lleva al centro de convergencia de la comunidad, madre refiere que le brinda tratamiento que le recetan no recuerda el nombre del tratamiento y que se lo cumple por siete días, pero que la niña el día de hoy mas o menos a las 13:00 hrs. inicia con sudoración y fiebre NCTP por lo que decide consultar al c/s de San Cristóbal donde la refieren a esta emergencia por “Neumonía Grave”
· Antecedentes Fisiológicos:
G: 10 P: 10 C: 0 A: 0 HV: 10 HM: 0
· Antecedentes patológicos:
Mx: NR Qx: NR Tx: NR Ax: NR
· Prenatales:
Madre refiere que lleva control prenatal con medico privado, toma prenatales durante el embarazo desde el segundo mes de gestación, no tuvo ninguna infección y refiere no realizarse USG, y refiere no tener complicaciones durante el embarazo.
· Natales:
Parto PES atendido por comadrona en casa de habitación, tuvo llanto espontaneo, APGAR?, pesa 4 libras al nacer y no presenta complicaciones durante el parto.
· Posnatales:
o Sonrisa social: tercer mes
o Primera dentacion: un año
o Gatea: al octavo mes
o Se sienta solo: noveno mes
o Camina: a los 15 meses
· Alimenticios:
LME desde el nacimiento al cuarto mes de edad
Ablactación: al cuarto mes hasta la actualidad le da sopas, fideos, tortillas, guisquil frijol, atoles, café, coca-cola,
· Inmunizaciones:
Madre refiere que solo le faltan dos vacunas de acuerdo a la edad de la paciente, madre no porta carnet.
· Hábitos:
o Micción: 2 v/día
o Defecación: 1v/día
o HR: 18 hrs.
· Perfil Social:
Casa propia con paredes de madera, techo de lamina, piso de cemento, cuentan con 1 habitación, donde viven 10 personas, cuentan con energía eléctrica, agua potable, cocina con leña, cuentan con #8 gallinas.
· R/S: NR
· E/F:
FC: 160x´ FR: 48x´ To. 36.5oC SatO2: 97% con V Manual
w: 8.6 kg T: 80cm PT: -1 PE: 0 TE: 0
Paciente letárgica, hipoactiva, que solo responde a estímulos, cabeza normocefalo, fontanela normotensa, sin lesiones en cuero cabelludo, no lesiones óseas, ojos simétricos, no presencia de lagrimas, pupilas isocoricas y fotorreactivas, escleras blanquecinas, orejas con buena implantación, no presencia de cerumen en ambos conductos auditivos se observa membrana timpánica color perlada, nariz con ambas narinas permeables, mucosas orales hipocoloreadas, deshidratadas, cuello móvil, simétrico no adenopatías palpables, tórax simétrico expandible, con disminuida entrada de aire en ambos hemitórax, se auscultan roncus y crepitantes a nivel de ambas bases pulmonares, se auscultan sibilancias a nivel de todo el campo y en ambos campos pulmonares, con uso de músculos accesorios intercostales y abdominales, corazón rítmico y sincrónico al pulso radial y carotideo, abdomen blando, depresible, RGI conservados, no llanto de dolor a la palpación, extremidades superiores e inferiores móviles, simétricas no edema, no fracturas, no adenopatías palpables axilares ni a nivel inguinal, Piel normotermica, pálida, con cianosis a nivel de falanges distales con llenado capilar > 2 segundos.
· IC:
1. Shock Séptico
a. Neumonía
2. ENN
· Laboratorios:
Pendiente Informe de Resultados
· Comentario:
Paciente de 18 meses con Hx de haber iniciado con tos no cianotizante ni emetizante que consulta al centro convergencia de su comunidad donde le dan tratamiento, madre refiere que le cumple pero que el dia de hoy inicia con sudoración y fiebre NCPT por lo que la refieren a esta emrgencia, paciente que ingresa con mal estado general a esta emergencia con SatO2 de 86% con Downes de 5 puntos (disminuida entrada de aire, necesidad de Oxigeno, taquicardia, sibilancias en toda la espiración, taquipnea), se le colocan nebulizaciones de rescate con B-agonistas de acción corta pero no resuelve por lo que se decide trasladar al Área Roja para intubar, paciente de difícil sedación y con vía área edematizada por lo que se intuba al cuarto intento, se coloca TOT 4 fijado en 13, al terminar procedimiento paciente con bradicardia progresiva asistolia por lo que se decide iniciar maniobras de cardioresusitacion cardiopulmonar avanzada, se administra una dosis de adrenalina y amerita 2 min de maniobras, paciente que revierte y que queda con buena FC y buen trazo. Paciente en graves condiciones se traslada a UCIM se coloca vía central y se solicitan laboratorios pendiente evaluar resultados, paciente con pronostico reservado, y se le brinda amplio palan educacional a ala madre.
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