Paciente femenina de 1 año, con el nombre de LFGT, hija de MG de 24 años, casada, evangelica, alfabeta, casada con LTG de 25 años, evangelico, tapicero, alfabeta o/R de Purulha A.V.
· MC: Fiebre de tres días de evolución
· H/E: Madre de la paciente refiere que hace +o- tres días inicia con FNCPT después de haber terminado tratamiento con ATB clavimox-Bid por siete días por otitis media asociada a irritabilidad, falta de apetito y otalgia y el día de hoy madre refiere que observa ganglios retroauriculares móviles, dolorosos a la palpación, de +o- 0.5 cm de oído derecho por lo que decide consultar a esta emergencia
· Antecedentes Fisiológicos:
G: 2 P: 2 C: 0 A: 0 HV: 2 HM: 0
· Antecedentes patológicos:
Mx:
- Gastroenteritis hace un mes tratado por medico particular, con Asifix y acetaminofen
- OMA hace una semana tratado abulatoriamente con Clavimox-Bid y Odal 1gotero en cada oído HS
Qx: NR Tx: NR Ax: NR
· Prenatales:
Madre refiere que no lleva control prenatal, no toma prenatales, refiere que presenta una ITU al inicio del embarazo no es tratada, refiere que se realiza 2 USG donde le indican que todo bien, madre refiere no tener complicaciones durante el embarazo.
· Natales:
Producto de PES atendido en este centro hospitalario, tuvo llanto espontaneo y fuerte, madre refiere que no presentar complicaciones durante el parto, pesa al nacer 5 libras, egresan al siguiente día ambas.
· Posnatales:
o Sonrisa social: un mes
o Sostiene la cabeza: sexto mes
o Se sienta con apoyo: tercer mes
o Se sienta solo: octavo mes
o Balbuceo: noveno mes
o primera dentacion: octavo mes
· Alimenticios:
LME desde el nacimiento al sexto mes
Ablactación: desde el sexto mes a la actualidad con papillas, incaparina sopas, fideos, tortillas, atoles
· Inmunizaciones:
Madre refiere que tiene todas las vacunas no porta carnet
· Hábitos:
o Micción: 3 v/día
o Defecación: 2v/día
o HR: 10 hrs.
· Perfil Social:
Casa propia con paredes de block, techo de lámina, piso de cerámico, cuentan con energía eléctrica, agua potable, cocina gas, no tiene mascotas.
· R/S: Nauseas
· E/F:
FC: 120x´ FR: 34x´ To. 37.8oC SatO2: 100% sin O2
w: 7.8 kg T: 71 cm PT: -1 PE: -2 TE: -2
Paciente alerta, activo, quejumbrosa, regular estado general cabeza normocefalo, fontanela normotensa, sin lesiones en cuero cabelludo, no lesiones óseas, ojos simétricos, pupilas isocoricas y fotorreactivas, escleras blanquecinas, orejas con buena implatacion, se observa eritema a nivel de conducto auditivo derecho y se palpan cadena ganglionar retroauricular derecha de +o- 0.5 cm móviles dolorosos, nariz ambas narinas permeables, mucosas orales normocoloreadas, hidratadas, cuello móvil, simétrico no adenopatías palpables, tórax simétrico expandible, con BEAB no ruidos patológicos, no tiraje, corazón rítmico y sincrónico con buen tono e intensidad pulsos periféricos palpables, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, RGI conservados, extremidades superiores e inferiores móviles, simétricas no edema, no fracturas, Piel normotermica, normocoloreadas, llenado capilar < 2 segundos.
· IC:
1. OMA
2. ENN
· Laboratorios:
· 12/12/16
Leucos: 14.33 HB: 13.30 Hto: 39.60 Plts: 485.00
VIH: Negativo
Secreción de cultivo: Pendiente de resultado
· Comentario:
Paciente referido por medico particular con Hx de dolor auricular de una semana de evolución con tratamiento ATB amoxicilina/ Acido clavulanico y hoy reconsulta por mismo dolor por lo que se decide ingreso a la PG con cefotaxima a 150mg/kg c/8hrs y con Ibuprofeno a 30mg/kg/ c/8hrs para disminuir inflamación ganglionar, y llama la atención adenopaticas por lo que se le solicita laboratorios complementarios pendiente evaluar resultados.
Paciente que a las 24hrs de haber ingresado a servicio madre refiere que ve mejoría en la paciente, ha logrado dormir durante toda la noche cosa que no podía hacer en casa estos últimos días y madre refiere que incluso adenopatías han disminuido. Paciente hoy cumpliendo segundo día de estancia hospitalaria y segundo día con cobertura ATB, se reciben laboratorios de VIH siendo resultado negativo, paciente que se encuentra con buen estado general, alerta activa, afebril, no vomito, no diarrea, no otalgia ni irritabilidad al examen físico por lo que se decide egreso de paciente con ATB para terminar cobertura ATB + acetaminofen para fiebre y dolor, se decide dejar cita a COEX en cinco días para revisión de resultado de secreción de oído y seguimiento por pediatría, se brinda amplio plan educacional a madre en idioma español, paciente que egresa hemodinamicamente estable, y buen estado general.
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