Paciente masculino de 9 años, con el nombre de EMT hijo de FMTH de 40 años, casada, católica, alfabeta, casada con RAMC de 41 años, católico, chofer de microbus, alfabeta o/R de Cobán A.V.
· MC: Convulsiones de +o- 15 minutos de evolución
· H/E: Madre es que hace +o- una semana el paciente inicia con cefalea intensa que no se irradia y presentar fosfenos pero se alivia al tomar pastillas que compra en una farmacia, madre no recuerda el nombre, y nuevamente hasta hoy que presenta convulsiones tipo tónico-clonicas hace +o- 15 minutos por lo que decide traerlo a esta emergencia
· Antecedentes Fisiológicos:
G: 3 P: 3 C: 0 A: 0 HV: 3 HM: 0
· Antecedentes patológicos:
Mx:
- Madre refiere que convulsiona de los 4 meses al año de edad, que toma un medicamento que no recuerda el nombre y refiere que le hacen TAC cerebral en ese tiempo donde le indican que “le falta oxigeno”
- Madre refiere que +o- a los 5 años sufrió de asma pero que fue curado con leche de cabra
- Frenillo corto
Qx: NR Tx: NR Ax: NR
· Prenatales:
Madre refiere que lleva control prenatal en c/s de Cobán, toma prenatales durante el embarazo desde el segundo mes de gestación, no tuvo ninguna infección y refiere que se realiza 2 USG donde le indican que todo bien, madre refiere no tener complicaciones durante el embarazo.
· Natales:
Producto de PES atendido en este centro hospitalario, tuvo llanto espontaneo y fuerte, madre refiere y recalca no presentar complicaciones durante el parto, egresan al siguiente día.
· Posnatales:
o Sonrisa social: segundo mes
o Fija mirada segundo mes
o Sostiene la cabeza: quinto mes
o Se sienta solo: séptimo mes
o primera dentacion: octavo mes
o Articula palabras: un año
o ESCOLARIDAD
o Repite una vez primero primaria y segundo primaria, madre refiere que en la escuela los profesores le han indicado que paciente no presta atención es muy hiperactivo y le es difícil pronunciar algunas letras o palabras, el otro año entra a tercero primaria
· Alimenticios:
LME desde el nacimiento al sexto mes
Ablactación: desde el sexto mes al año, dos meses con papillas, incaparina sopas, fideos, tortillas, atoles
· Inmunizaciones:
Madre refiere que tiene todas las vacunas no porta carnet
· Hábitos:
o Micción: 4 v/día
o Defecación: 1v/día
o HR: 12 hrs.
o Ingesta de Agua: 5 vasos/dia
· Perfil Social:
Casa propia con paredes de block, techo de lamina, piso de cemento, cuentan con 4 habitación, donde viven 5 personas, cuentan con energía eléctrica, agua potable, cocina con leña y gas, tienen 2 perros y 1 gato.
· R/S: NR
· E/F:
FC: 98x´ FR: 22x´ To. 37.3oC SatO2: 97% sin O2. w: 49 kg T: 107 cm
Paciente alerta, activo, cabeza normocefalo, fontanela normotensa, sin lesiones en cuero cabelludo, no lesiones óseas, ojos simétricos, pupilas isocoricas y fotorreactivas, escleras blanquecinas, orejas sin presencia de infección o cerumen, nariz ambas narinas permeables, mucosas orales normocoloreadas, hidratadas, presencia de frenillo corto, cuello móvil, simétrico no adenopatías palpables, tórax simétrico expandible, con BEAB no ruidos patológicos, no tiraje, corazón rítmico y sincrónico con buen tono e intensidad pulsos periféricos palpables, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, RGI conservados, extremidades superiores e inferiores móviles, simétricas no edema, no fracturas, Piel normotermica, normocoloreadas, llenado capilar < 2 segundos.
· IC:
1. Convulsiones a estudio
2. ENN
· Laboratorios:
· 04/12/16
Leucos: 7.36 HB: 14.10 Hto: 39.50 Plts: 324.00
CK: 159 CK-MB: 66 Creat: 0.89 BUN:9:01
TFG: 96
· Comentario:
Paciente que ingresa a PG con Hx. de convulsiones a estudio; paciente en servicio no vuelve a presentar convulsiones pero se mantiene con Epamin a 4mg/kg c/12 hrs. Se interroga nuevamente a la madre quien refiere que el “paciente al nacer con llanto fuerte no refiere Hx de APN pero que al segundo día de nacido el paciente ya no recibe lactancia y no defeca por 4 días, ella no consulto porque paciente al quinto día ya come y defeca. Así también que el paciente convulsiono desde el cuarto mes al año de nacido que le realiza un examen de la cabeza que no recuerda el nombre y le indican que a su hijo le falta oxigeno en el cerebro y que no le recetan medicamento”. Se realiza interconsulta a psicología para terapia de lenguaje, donde psicóloga del hospital refiere citarlo al dar egreso a COEX luego de corrección de frenillo corto con cirugía.
Paciente que al segundo día de hospitalización inicia con FNCPT y tos productiva, por lo que se realiza Rx de Tórax evidenciando patrón radiológico alveolar difuso sobrepasando silueta cardiaca por lo que se inicia cobertura ATB con Ampicilini-sulbactam a 200mg/kg/c6hrs, actualmente cumpliendo cuarto día de ATB. Al ingreso se le solicita TAC cerebral que se tramita con trabajo social para exonerarla pero no se obtiene dicho trámite por lo que se esta a la espera de familia pueda realizarla. Paciente afebril, tolerando dieta libre, no vomito, no diarrea con disminución de tos, que no ha convulsionado en servicio es decir con Hx. de convulsión en 24hr únicamente por lo que paciente en estos momentos estable, se brinda amplio plan educacional a la madre en idioma español.
QUIERES LEER SOBRE CONVULSIONES
Otro CLICK aquí
Frenillo corto que es eso??? Pues lee aquí
