Paciente femenina de 7 meses MACX hija de OXT de 27 años casada, evanhelica, alfabeta casada con RCX de 27 años, alfabeta, vendedor de diario o/R de Chivencorral, Cobán A.V.
MC: tos y fibre de 3 dias de evolución.
HE: Madre es quien brinda información y refiere que hace 3 dias inicia con tos seca, tos no cianotizante, no emrtizante, y fiebre NCPT, madre refiere darle una tableta de acetaminofén desecha donde ve mejoría pero paciente continúa con la tos seca. Luego madre refiere que hace 2 días inicia con diarrea de color verde, fétida, con moco por lo que inciar a darle líquidos, niña continúa con tos seca, y fiebre por lo que decide consultar esta mañana a la emergencia.
APP
Mx: NR. Qx: NR
Tx: NR. Ax: NR
AF G
G: 2. P: 2. C: 0. AB: 0. HV: 2. HM: 0
PRENATALES: Madre refiere que si lleva control prenatal desde el segundo mes de embarazo en el c/s del Esfuerzo, toma vitaminas desde el segundo mes, se realiza un USG al octavo mes de embarazo, no tuvo infecciones ni complicaciones.
NATALES: Producto de PES atendido en este hospital, al nacer paciente tuvo llanto fuerte y espontaneo, no complicaciones durante el parto, egreso junto con la madre al siguiente dia.
POSNATALES:
Fija mirada al segundo mes
Sonrisa social al segundo mes
Gira sobre su eje: al cuarto mes
Se sienta sin apoyo al sexto mes.
ALIMENTACIÓN: LME desde el nacimiento a los seis meses.
Ablactación: desde los seis meses a la actualidad con tortilla desecha, caldo de frijol, arroz.
INMUNIZACIÓN: Madre refiere que paciente no ha recibido ninguna vacuna.
HABITOS:
Micción: 5 v/día
Defecación: 1-2 veces día
HS: 9 horas al dia.
PERFIL SOCIAL:
Casa propia con paredes de madera, techo de lámina, piso de tierra, no cuentan con servicios básicos, el agua que utilizan es agua de lluvia que hierven para consumo de alimentos, cuentan con 3 habitaciones, donde viven 5 personas, no tienen animales, cocinan con leña.
EXÁMEN FÍSICO:
FC: 163x' FR: 43x' T°: 37. SatO2: 94%
Peso: 7.8 kg. Talla: 66 cm
PE: 0. PT: 0. TE: 0.
Paciente alerta, activo, afebril, hipocoloreada, hidratado, cabeza normocefalo, sin lesiones en cuero cabelludo, no lesiones oseas, ojos simétricos, hundidos, pupilas isocoricas y fotorreactivas, mucosas orales hipocoloreadas, semihúmedas, deshidratadas, orejas con buena implantación, oido interno no foco infeccioso, presencia de cerumen en ambos conductos, no se observmembrana na timpánica, cuello móvil, simétrico no adenopatías palpables, tórax simétrico expandible, con buena entrada y salida de aire en ambos hemitórax, se observa tiraje ontercostal, se aucultan roncus, crepitantes, y estertores a nivel de ambas bases pulmonares, corazón rítmico y sincrónico al pulso radial y carotideo, abdomen blando, depresible, RGI conservados, no facciones ni llanto de dolor a la palpacion, extremidades superiores e inferiores móviles, simétricas no edema, no fracturas, no adenopatías palpables axilares ni a nivel inguinal, lesiones eritematosa a nivel del área del pañal.
IMPRESIÓN CLÍNICA:
1. Neumonía Bacteriana
a. H. Influencien
b. S. Pneumoniae
2. SDA sin signos de DHE
3. ENN
MEDICAMENTOS:
§ Ampicilina 390 mg iv stat y c/6hrs.
§ Metilprednisolona 16 mg iv stat
§ Metilprednisolona 4mg iv c/6hrs.
§ Zinc 20 mg iv stat y c/24 hrs.
§ Metamizol 160 mg iv PRN por si fiebre c/8hrs.
§ Salbutamol 4 gotas + tropium 4 gotas + 2 ssn Neb c/4hrs.
§ Budesonida 0.5 cc + 2 ssn Neb c/12 hrs.
COMENTARIO
Paciente de 7 meses que hace 3 dias inicia con tos seca no cianotizante no emetizante y fiebre NCPT y hace 2 días inicia con diarrea #5 deposiciones diarias de consistencia líquida, verde con presencia de moco por lo que el día de hoy acude a esta emergencia y se decide nebulizacion con B-agonista 3 ciclos pero no se ve mejoría paciente continúa con HRB y disminuida entrada de aire por lo que se le indica a la madre que paciente necesita tomar antibiótico pero madre refiere que no cuenta con ese factor económico por lo que de toma encuentra este factor para su ingreso. Con Downes de 2 pts. (tiraje intercostal y disminuida entrada de aire). Por lo que se inicia con antibiótico iv para gérmenes de acuerdo a la edad, paciente continúa con LM y papilla, pendiente evaluar Rx tórax y laboratorios.
NOTA: al realizar examen físico completo, historia clínica, radiografia de Tórax, el equipo de enfermería al empezar a tramitar traslado y canalización se dan cuenta mamá y paciente ente no se encuentran por lo que se buscan y se da time por pero madre no aparece con la niña. Por lo que en estos momentos sólo se da información a supervision de turno.
SERÁ QUE ALGÚN DÍA LA NIÑA REGRESARÁ? REGRESARÁ BIEN O MAL?? He ahí la pregunta!
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