Paciente de 1 año 5 meses JYRC originario y residente de C.A.V. La mamá MJA de 22 años evangelica, alfabeta, ama de casa, papa FCC de 21 años agricultor, evangélico ñ, o/R de CA.V.
MC: Vómito de 2 días de evolución y dificultad para defecar.
H/E: Mamá refiere que el día 23/7/16 en la tarde la madre refiere que el niño presenta fiebre NCPT y el domingo inicia con vómitos #5 veces en la mañana, y #6 veces en la tarde, la madre refiere que el sábado en la tarde defeco la ultima vez (hace 4 dias), y hoy 27/7/16 al ver que le dolía el estomago decide consultar al centro de salud de la comunidad donde le colocan inyección (no sabe que, ni para que), pero al ver que había distensión abdominal y antecedentes que no había defecado, deciden referir lo éste hospital.
Antecedentes Patológicos: No Refiere
Antecedentes Fisiológicos:
Ginecobstetricios: G: 1 P: 0. C: 1 Ab: 0 HV: 1 HM: 0
Prenatales:
Tuvo control, a los 2 meses, e inicio a toma vitaminas desde los 3 meses, no se realizó ningún USG, no presenta infecciones, ni complicaciones.
Natales:
Producto de parto por cesárea, atendido aquí en en este hospital, con buen llanto, no complicaciones, regresaron juntos.
Posnatales
Fija mirada: 1 mes.
Se sienta con apoyo: 5 meses
Sonrisa social: 2 meses.
Camina con ayuda: 10 meses
Gira sobre su eje: 5 meses
Alimentación:
LME: nacimiento a los 6 meses
Ablactación: inicia a los 7 meses, con frijol, tomate, tayuyos, a los 8 meses inicia a comer carne de res,
Actualmente: clara de huevo, Leche materna, frutas y verduras.
Vacunas: madre refiere que tiene todas las vacunas de acuerdo a la edad, madre porta carnet.
Perfil Social:
Casa propia, paredes de madera, techo de lámina, piso de cemento, tienen agua potable, cuentan con luz, queman la basura, viven 6 personas, cocinan con leña, tienen un 1 perro y 15 gallinas.
Examen Físico:
FC: 115x' FR: 30x' T° 38°C
Peso: 10.5 Kg. Talla: 74cm
P/T: 0. P/E: 0. T/E: 0
Paciente alerta, activo, febril, piel normotermico, normocoloreado, moreno claro, sin lesiones en área del pañal, normocefalo, fontanela normotensa, sin lesiones en cuero cabelludo, ojos simétricos, pupilas isocoricas y fotorrectivas, escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas, nariz sin desviación del tabique nasal, ambas narinas permeables no obstruidas, orejas simétricas con buena implantación, mucosas orales normocoloreadas, hidratadas, húmedas, sin presencia de foco infeccioso orofaringeo, cuello móvil simétrico no adenopatías palpables, tórax, simétrico, expandible, con buena entrada de aire en ambos hemitórax, no se auscultan sibilancias, crepitantes ni estertores, corazón, rítmico y sincrónico, no se auscultan soplos, con pulsos periféricos palpables, abdomen, Globoso, depresible, RGI levemente disminuiidos, con facciones de dolor y llanto de dolor a la palpación no se palpan visceromegalias, RGI (+) a la auscultación, se evidencia fimosis al exámen, extremidades uperiores e nferiores móviles, simétricos no edema, no fracturas, no se palpan adenopatías axilares, ni inguinales con FM 5/5 y ROT 4/4, llenado capilar menor de 3 segundos.
IMPRESIÓN CLÍNICA:
1. Distensión Abdominal
a. Obstructivo
b. Infeccioso
2. Leucocitosis a estudio
a. Infeccioso
c. D/c Proceso linfoproliferativo
3. ENN
Laboratorios: 26/7/16
ü GB: 22.14. - HB: 9.20. -Hto: 25.20
ü Neu: 65.90. - Pts: 559. ,
Hematología control: 27/7/16
ü GB: 24.49. - HB: 8.80. -Hto: 25.10
ü Neu: 74.50. - Pts: 545
Medicamentos:
- Ceftriaxona 525mg iv cada 12 hrs.
EVOLUCIÓN: 28/7/16
Paciente conocido por:
1. Constipación
2. Leucocitosis a estudio
a. FT
b. Secundario a 1.
Paciente que el día de ayer se le realizó enema con solución salina a 10cc/kg peso donde paciente defeca a los 10 min. Ya que hay varias causas de estreñimiento en el niño, y debido a que estamos en una área endémica, de FT donde un 20% cursa en estreñimiento por lo que continúa con cefalosporina de tercera generación , por cursar con leucocitosis y febriculas, por lo que se considera FT o cursando con una bacteremia secundaria a la constipación. Se realiza control de hematologia, urologia y coprologia control para el día domingo 31/7/16. Radiografia control que evidencia gas distal. Se da amplio plan educacional a la mamá.
Como revisión bibliográfica he tomado el libro de Nelson y un artículo españo. Donde le podrá dar click en el siguiente enlace.
