PRIMERA SEMANA

PRIMERA SEMANA

4 de Julio de 2016

El día de hoy iniciamos una nueva rotación en el HRCAV en el área de pediatría.

Paciente masculino de 2 años 6 meses con el nombre de ESMP  O/R de Aldea SC Hijo de MLP de 27 años católica,  ama de casa, unida con CM de 31 años, alfabeta, católico, agente de seguridad

· MC: Fiebre y tos de 2 días de evolución

· H/E: Mamá refiere que el niño comenzó con tos a medio día del día sabado, no secreción nasal, ese mismo día en la tarde inicio con fiebre no cuantificada por termometro, por lo que por lo que le da tto con acetaminofén 1 tab. PO, el día de ayer continúa con el mismo cuadro, pero en horas de la noche la mamá lo observa con dificultad respiratoria por lo que el día de hoy lo trae al c/s, donde es referido a esta emergencia.

· Antecedentes Patológicos

· Mx: Presentó Neumonía en marzo de este mismo año, ingresado en este centro hospitalario por 5 días donde lleva tto con ATB, mamá no recuerda el nombre, ingresado por 5 días en UCIM, egresados con mejoría clínica evidente.

· Tx: NR

· Qx: NR

· Alx: NR

Antecedentes Fisiológicos

Ginecobstetricios de la Madre:

G: 3.    P:3.    C:0.    A: 0.    HV: 3.      HM: 0

Prenatales:
Mamá refiere llevar control prenatal, toma vitaminas desde el 4 meses de embarazo, refiere que no haber tenido complicaciones, infecciones durante el embarazo y se realizó 1 USG en el 6 mes de embarazo.  

Natales:
Producto de PES atendido en ambulancia por personal de enfermería, con llanto fuerte al nacer, sin ninguna complicación, llanto fuerte al nacer, apego materno desde el nacimiento, la refieren a este centro hospitalario, le dan egreso con la madre a los 2 días.

Posnatales:

ü Fija la mirada 2 meses

ü sonrisa social 2 meses

ü Sienta sin apoyo: 6 meses

ü Gatea: NR

ü Se para solo: 15 meses

Alimentación:  LME desde el nacimiento a los 6 meses

Ablactación: 6 meses a 18 meses

Actualmente: tortillas, frijoles, carné 2 veces por semana, atole y sopas de macuy.

Inmunización: Esquema completo para la edad, madre porta carnet de vacunas.

Hábitos:

Micción: 6v/día.      Defecación: 3v/día. HS: 11h/día

Perfil Social:
Habitan en una casa propia, con paredes de madera, techo de lámina, piso de tierra, cuentan con 2 cuartos en total, donde viven 5 personas, cuentan con servicios básicos (energía eléctrica y agua potable), cocinan con leña, tienen 5 gallinas.

Revisión por Sistemas: NR

Examen Físico:

T°:  37.5°C.        FC: 152x`           FR: 40x`
T: 89 cm.           Peso: 12.1 Kg.             
P/E: 0.                P/T: 0.               T/E: 0

Paciente alerta, activo, afebril, piel normotermico, normocoloreado, moreno, sin lesiones en área del pañal, normocefalo, ojos simétricos, pupilas isocoricas y fotorrectivas, escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas, nariz sin desviación del tabique nasal, ambas narinas permeables no obstruidas, orejas simétricas con buena implantación, mucosas orales normocoloreadas, hidratadas, húmedas, sin presencia de foco infeccioso orofaringeo, cuello móvil simétrico no adenopatías palpables, tórax, simétrico, expandible, con disminuida entrada de aire en ambos campos pulmonares, tiraje intercostal, se auscultan roncus y sibilancias en ampos campos pulmonares, con predominio en base izquierda, corazón, rítmico y sincrónico, no se auscultan soplos, con pulsos periféricos palpables, abdomen, blando, depresible, no facciones ni llanto de dolor a la palpación, no se palpan visceromegalias, RGI (+)  a la auscultación, puntos uretrales y puño percusión negativa, extremidades superiores e inferiores móviles, simétricos  no edema, no fracturas, no se palpan adenopatías axilares, ni inguinales con FM 5/5 y ROT 4/4, llenado capilar menor de 3 segundos.

Impresión Clínica:

1. Bronconeumonía

2. HRB sec. 1

3. Atrapamiento aéreo sec. 2

4. ENN

Laboratorios:

GB: 11.700     HB: 12.10    HTO: 35.70

Neu: 12.00     PTS: 340.000  PCR: (+)

Linf. 61.10  

Medicamentos:

- Ceftriaxona 455 mg iv c/12 hrs. (75mg/kg)

- Ranitidina 12 mg iv c/8hrs. (2mg/kg)

- Metilprednisolona 6 mg iv c/6hrs. (2mg/kg)

- Salbutamol 7 gts + tropium 7gts + S/s 2 cc Neb. c/4hrs.

- Budesonida 2 puff C/12hrs.

Comentario:

Se decide ingreso a UCIM paciente de 2 años 10 meses con historia de tos y fiebre de 2 días de evolución, con Downes de 4pts.  con disminución en la entrada de aire, sibilancias a la auscultación, tiraje intercostal, y FC en 152x´ por lo que se decide ingreso con antibiótico (ceftriaxona 75mg/kg peso) de cobertura para los microorganismos patógenos a su edad, se realiza hematología control y PCR a la espera de resultados, se da amplio plan educacional a mama.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

NAC

La neumonía representa un proceso inflamatorio del pulmón, caracterizado por la consolidación alveolar debida a la presencia de microorganismos patógenos. Se ha definido como NAC, la que aparece en sujetos que conviven en la comunidad y que no han sido hospitalizados en los últimos 7 días o bien las que aparecen 48 horas después de su ingreso en un centro hospitalario.

Podríamos definir la NAC como una infección aguda del tracto respiratorio inferior con una duración inferior a

14 días, o iniciada en los últimos 14 días, adquirida en la comunidad, que produce tos y/o dificultad respiratoria y con evidencia radiológica de infiltrado pulmonar agudo.

Incidencia y mortalidad

En estudios realizados en la comunidad en Estados Unidos y Finlandia se encontró una incidencia anual de NAC entre 34 y 40 casos por 1.000 niños menores de 5 años, más elevada que en cualquier otro grupo etario. La mortalidad por NAC es prácticamente nula en los pacientes pediátricos de los países desarrollados, lo que contrasta con los países en vías de desarrollo donde la NAC es la principal causa de mortalidad infantil, responsable de 2 millones de fallecimientos en niños anualmente (20% de mortalidad infantil). La mortalidad en niños sanos con NAC que se complica con derrame puede llegar al 3%

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

1. Edad inferior al año.

2. Enfermedades subyacentes (inmunodeficiencia, malnutrición, FQ, cardiopatías).

3. Signos evidentes de gravedad. (Convulsiones, inestabilidad hemodinámica).

4. Sospecha de sepsis, deshidratación.

5. Distrés respiratorio, hipoxia.

6. Complicaciones pulmonares (Derrame pleural, absceso pulmonar).

7. Ambiente familiar incapaz de colaborar en el tratamiento.

8. Problemática socioeconómica

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