Paciente masculino de 1 año
y 3 meses RAJC hijo de EJJL de 19 años, católica, alfabeta, madre soltera, o/R
San Cristóbal A.V.
MC: vómitos y diarrea de 3
días de evolución.
HE: Abuela de la paciente refiere que paciente
inicia con vómitos y diarrea liquida abundante, amarrilla, con olor acido, más
anorexia desde el día domingo (hace 3 días) hace dos días continua con
deposiciones diarreas +o- 10 deposiciones y vómitos +o- 6, el día de hoy
continua con anorexia por lo que deciden traerlo a esta emergencia.
APP
Mx: NR. Qx: NR
Tx: NR. Ax: NR
G: 2. P: 1. C: 0. AB: 0. HV: 1. HM: 0
PRENATALES: Abuela de paciente
refiere que su hija actualmente se encuentra embarazada, refiere que si lleva
control prenatal en c/s de San Cristobal, toma vitaminas desde el segundo mes,
no tuvo infecciones ni complicaciones.
NATALES: Producto de PES
atendido en centro de salud de San Cristobal, al nacer paciente tuvo llanto
fuerte y espontaneo, no complicaciones durante el parto, egreso junto con la
madre al siguiente día.
POSNATALES:
Fija mirada al segundo mes
Sonrisa social al séptimo
mes
Sostiene la cabeza al cuarto
mes
Gatea al noveno mes
Camina: aun no camina
ALIMENTACIÓN: LME desde el
nacimiento a los 6 meses.
Actualmente a base de
güisquil, zanahoria, tortilla, arroz, frijol, atol, café.
INMUNIZACIÓN: refiere que
tiene todas las vacunas para la edad, no presento carnet.
HABITOS:
Micción: 4 v/día
Defecación: 3 veces día
HS: 12 horas al día.
PERFIL SOCIAL:
Casa propia con paredes de block,
techo de lámina, piso de cemento, no cuentan con servicios básicos, el agua que
utilizan es agua de lluvia que hierven para consumo de alimentos, cuentan con 3
habitaciones, no tienen animales, cocinan con leña, gastos sostenidos por la
abuela y una hija con ingreso de Q400.00 a la semana.
EXÁMEN FÍSICO:
FC: 120x' FR: 25x'
T°: 37.2 SatO2: 9%
Peso: 6.6 kg. Talla: 60 cm
PE: -2. PT: 1. TE: -2.
Paciente en regular
estado general, alerta, activo, afebril, hipocoloreada, hidratado, cabeza normocefalo, fontanela hundida, sin
lesiones en cuero cabelludo, no lesiones óseas, ojos simétricos, hundidos, pupilas isocoricas y fotorreactivas, mucosas
orales hipocoloreadas, deshidratadas, orejas con buena implantación, cuello
móvil, simétrico no adenopatías palpables, tórax simétrico expandible, con
buena entrada y salida de aire en ambos hemitórax, sin ruidos patológicos, corazón
rítmico y sincrónico al pulso radial y carotideo, abdomen blando, depresible,
RGI conservados, no facciones ni llanto de dolor a la palpación, extremidades
superiores e inferiores móviles, simétricas no edema, no fracturas, no
adenopatías palpables axilares ni a nivel inguinal.
IMPRESIÓN CLÍNICA:
1.
SDA con DHE sin
choque
a.
Parasitismo
Intestinal
a.1. Ascaris Lumbricoides
2.
Retardo del
Crecimiento
COMENTARIO
Paciente conocida por historia
antes descrita quien ingresa a esta emergencia con regular estado general,
presenta signos de deshidratación grave por lo que se decide dar inicio a plan
c de rehidratación intravenosa con soluciones a 30cc/kg en 30min y luego
administrar 70mg/kg para 2 ½ hrs. Tomando en cuenta la edad con lo cual se basa
reponer pérdidas provocadas por vómitos y diarreas. Se decide ingreso a UTRIV
tomando en cuenta lo anterior para monitoreo de signos vitales, y vigilancia
estricta de ingesta y excreta, se inicia tratamiento con protector gástrico y
zinc, para disminuir frecuencia de diarrea y reconstrucción de microbiota
intestinal debido al antecedente de expulsión de ascaris por las heces, se
indica tratamiento antiparasitario de elección pamoato de pirantel. Según
evolución clínica se decidirá conducta. Paciente quien es estos momentos se
encuentra hemodinamicamente estable sin choque.
No hay comentarios:
Publicar un comentario