Paciente masculino de 2 años
y 2 meses de edad, nombre RJG hijo de CG
de 20 años, madre soltera, evangélica,
O/ Escuintla R/ Carcha, A.V. alfabeta, estudiante Universitaria de Ciencias
Juridicas.
MC: Vómitos y Convulsiones
de 2 días de evolución.
HE: Abuela del paciente refiere que el dia de
ayer 12/4/18 , su nieto inicia con vómitos, +o- 2 vómitos de contenido
alimenticio, acompañado de anorexia, por lo que abuela decide medicarlo con
acetaminofén un gotero cada 6horas, abuela refiere que presenta convulsiones
que no se acompañan de fiebre que duran aproximadamente 10 minutos presentando
+o- 6 convulsiones durante el día no hacen nada, no consultan en ningún centro
de salud, ni medico particular, hoy refiere abuela que las convulsiones
aumentan por lo que ya deciden traerlo a esta emergencia. Abuela refiere que
ella está a cargo del paciente ya que su hija (mama de paciente) se encuentra
estudiando en otro departamento.
APP
Mx: NR. Qx: NR
Tx: NR. Ax: NR
AF G
G: 1. P: 0. C: 1. AB: 0. HV: 1. HM: 0
PRENATALES: Abuela del
paciente refiere que su hija si lleva control prenatal desde el segundo mes de
embarazo, toma vitaminas desde el segundo mes, lleva control en San Benito Peten,
indica que no presento infecciones urinarias ni vaginales.
NATALES: Producto de CST no
refiere indicación, atendido en este Hospital, APGAR no sabe, alojamiento
conjunto con la madre. Abuela niega complicaciones.
POSNATALES:
Sonrisa social al quinto mes
Sostiene la cabeza 1 año
No Gateo
Camina: no camina aun
Abuela refiere que creía que
esto era normal.
ALIMENTACIÓN: LM mixta desde
el nacimiento a los seis meses.
Actualmente: a base de
frutas, verduras, papillas, atoles, frijoles, arroz, huevo, y con formula
actualmente.
INMUNIZACIÓN: Abuela refiere
que tiene todas las vacunas no porta carnet.
HABITOS:
Micción: 5 v/día
Defecación: 1-2 veces día
HS: 8 horas al dia.
PERFIL SOCIAL:
Casa propia con paredes de
madera, techo de lámina, piso de tierra, no cuentan con servicios básicos, el
agua que utilizan es agua de lluvia que hierven para consumo de alimentos,
cuentan con 2 habitaciones, donde viven 3 personas, cocinan con leña, cuentan
con gallinas #5, padre de familia es quien sustenta el hogar con mensualidad de
Q500.00.
EXÁMEN FÍSICO:
FC: 140x' FR: 30x'
T°: 37.5 SatO2: 90%
Peso: 12.7 kg. Talla: 84 cm
PE: +1. PT: +0. TE: -2.
Paciente con regular
estado general, hipotónico, hipoactivo, afebril al ingreso, piel semihidratada,
palidez generalizada, cabeza normocefalo, sin lesiones en cuero cabelludo, no
lesiones óseas, ojos simétricos, hundidos,
pupilas isocoricas y fotorreactivas, mucosas orales hipocoloreadas,
semihúmedas, mala higiene bucal, orejas con buena implantación, oído interno no
foco infeccioso, presencia de cerumen en ambos conductos, no se observa membrana
na timpánica, cuello móvil, simétrico no adenopatías palpables, tórax simétrico
expandible, con buena entrada y salida de aire en ambos hemitórax, no ruidos
patológicos, corazón rítmico y
sincrónico al pulso radial y carotideo, abdomen blando, depresible, RGI
conservados, no facciones ni llanto de dolor a la palpación, extremidades
superiores e inferiores espasticas, simétricas no edema, no fracturas, no
adenopatías palpables axilares ni a nivel inguinal.
IMPRESIÓN CLÍNICA:
1. Síndrome Convulsivo
2. Retraso Moderado del Crecimiento
3. Retraso del Desarrollo Psicomotor
4. Parálisis Cerebral Infantil
5. D/c ITU
COMENTARIO
Paciente quien ingresa a esta emergencia por
historia antes descrita, con hx de convulsiones ya anteriormente y tratadas con
“Vital Fuerte” recetadas en farmacia. Pero durante estos dos días con hx de
vómitos y aumento de convulsiones, paciente quien ingresa a esta emergencia con
convulsiones focalizadas en cara y miembro superior izquierdo, se observa
cianosis peri bucal, razón por la cual se inicia con evaluación inicial y se
coloca oxigeno por cánula binasal, con Fio2 al 100%, administrando midazolam a
0.1mg/dl dosis cediendo convulsión. Tomando en cuenta signos de deshidratación
moderada, se inicia con bolus de solución salino a 20cc/kg peso, asegurando hemodinámica
estable, pulsos periféricos presente y llenado capilar <3seg. Se decide su
ingreso a UCIM para mejor monitoreo de signos vitales e inicio de estudio de
Sx. Convulsivo, para lo que se indicia difenilhidantohina como anticonvulsivante
impregnándose a 20mg/kg/dosis y dejando mantenimiento a 5mg/kg/dia. Tomando en
cuenta vómitos y falta de apetito además de condición de PCI se sospecha un
proceso infeccioso a nivel del tracto urinario por lo cual se cubre con
cefalosporina de tercera generación y se sugiere evaluar laboratorios para
valorar cobertura antibiótica.
Gasometría con Acidosis mixta con cifra de
HCO3 menos de 15mol/Lt, lactato elevado, y Ph crítico, por lo que se indica
reposición aguda de bicarbonato, previo a segundo bolus de s/s. Queda bajo
monitoreo continuo, según evolución se decidirá conducta, se da amplio plan
educación a abuela.
REFERENCIA
BIBLIOGRAFICA:
Las convulsiones son la
urgencia neurológica más frecuente en pediatría. Aunque la mayoría de las veces
los niños llegan a la consulta en la fase poscrítica, es decir sin actividad
convulsiva, en ocasiones puede tratarse de una urgencia vital, especialmente en
las crisis prolongadas que conducen al status convulsivo. El objetivo de este
capítulo es dar un enfoque práctico de cómo abordar los casos de los niños que
tienen una convulsión.
Una crisis convulsiva es una
descarga sincrónica excesiva de un grupo neuronal que dependiendo de su
localización se manifiesta con síntomas motores, sensitivos, autonómicos o de
carácter psíquico, con o sin pérdida de conciencia. Las convulsiones pueden ser
sintomáticas o secundarias, es decir, desencadenadas por un estímulo
transitorio que afecte a la actividad cerebral (hipoglucemia, traumatismos,
fiebre, infección del sistema nervioso central), o de carácter idiopático sin
relación temporal con un estímulo conocido; cuando éstas últimas tienen un
carácter recurrente se utiliza el término epilepsia.
ACTITUD ANTE UNA CONVULSIÓN
1.
Identificar que se trata verdaderamente de una
crisis convulsiva En este sentido es importante preguntar sobre las
características de la crisis: ¿dónde se encontraba el niño en el momento de la
convulsión?, ¿qué estaba haciendo?, ¿hubo algún acontecimiento desencadenante?,
¿existió pérdida de conciencia, cuánto duró?, ¿qué tipo y cuál fue la secuencia
de los movimientos?, ¿hubo desviación de la mirada, ruidos respiratorios
guturales, cianosis, salivación, incontinencia de esfínteres?. Existe una serie
de cuadros clínicos que pueden ser confundidos con una crisis convulsiva; los
más importantes son: síncope vasovagal, síncope febril, espasmos del sollozo,
crisis de hiperventilación, vértigo paroxístico benigno, crisis histéricas,
narcolepsia-cataplejía, trastornos del sueño, ataques de pánico, migraña, tics,
disquinesias paroxísticas, distoní- as, mioclonías fisiológicas. Aunque cada
uno de estos cuadros tiene unas características específicas que los definen, en
general, debe sospecharse que no son crisis convulsivas aquellos procesos que
se desencadenan en situaciones concretas (durante la extracción de sangre, en
lugares cerrados concurridos, durante el peinado o tras una rabieta). Tampoco
suelen ser convulsiones aquellos movimientos que ceden con maniobras mecánicas
como sujetar un miembro o cambiando de posición al niño.
2.
Tratamiento de la crisis convulsiva
Independientemente del tipo de crisis, el tratamiento urgente es común a todas
las convulsions, exceptuando el periodo neonatal en el que la primera droga de
elección es el fenobarbital en vez del diazepam.
