RN
masculino conocido por:
1. Rn
de 40 s x c
2. PAN/AEG
3. SAM
TRATAMIENTO
·
Ampicilina 1er día
·
Gentamicina 1er dia
DS: Hijo de ETM madre de 33
años, que no lleva control prenatal, refiriendo periodos irregulares, no se
realiza USG, niega infecciones urinarias y vaginales, quien consulta a este
hospital por DTP de +o- 10hrs de evolución G:5 P:5 C:0 AB: 0 HV: 5 HM: 0 por lo
que en LyP producto de PES nace RN masculino bañado en meconio espeso con APGAR
8´ 95 con silverman de 3 puntos que inicia con SDR por lo que se decide su
ingreso a UCIN.
DO: FC: 152lpm FR:
55lmp To: 38oC SatO:
99%
W:
3.5 kg T: 48 cm cc:28cm Glu: 55mg/dl
Paciente
alerta, activo, piel normotermica, normocoloreada, rosado, no cianosis, cabeza
con aumento del diámetro posterior, y fontanelas normotensas, sin lesiones en
cuero cabelludo, ojos cerrados pupilas fotorreactivas, orejas con buena implantación, nariz con
ambas narinas permeables, mucosas orales hipocoloreadas no lesiones, cuello
simétrico no adenopatías, tórax simétrico expandible, con buena entrada y
salida de aire en ambos hemitorax, no roncus, ni crepitos, no tiraje
intercostal, glándulas mamarias bien desarrolladas, corazón rítmico y
sincrónico no soplos, abdomen blando, depresible, RGI (+) no se palpan
visceromegalias, extremidades superiores e inferiores móviles, simétricas no
edema, no fracturas, con llenado capilar < 2 segundos, reflejo de moro y de
succión conservado.
LABORATORIOS:
v 11/03/18
Leucos:
32.55 HB: 18.90 Hto: 58.60 Plts: 251.00
COMENTARIOS:
RN con Hx. de ser producto de PES atendido en LyP quien a su nacimiento con
llanto fuerte, no cianosis, no flacidez pero que minutos después inicia con SDR
con silverman de 3puntos con tiraje subesternal, disociación toracoabdominal y
quejido al estetoscopio por lo que se decide su ingreso a servicio para
cumplimiento de cobertura antibiótica y monitorización constante.
RN que
el dia de hoy con mejor patrón respiratorio con silverman de 0puntos, se le
aumentan solución de mantenimiento a 90cc/Kg y se inicia trofismo con 10cc cada
3hrs, si RN mañana tolera formula se le omitirá soluciones y aumentara PO a
100%, RN continua en servicio cumpliendo doble cobertura antibiótica para
microrganismos más frecuentes del canal vaginal y O2 por CBN PRN. Queda majo
monitoreo continuo, se dará amplio plan educacional a padres.
REFERENCIA
BIBLIOGRAFICA
SINDROME
DE ASPIRACION MECONIAL
El síndrome de
aspiración meconial (SAM) se manifiesta con distrés respiratorio y es producido
por la aspiración de líquido amniótico teñido con meconio intra útero o intra
parto.
Constituye una
causa de morbimortalidad en el recién nacido, principalmente en el niño a
término y postérmino.
Incidencia
En el 5-20% de
los nacimientos puede observarse que el líquido amniótico está teñido de
meconio, pero el síndrome suele afectar sólo a los recién nacidos a término o
postérmino (1-0,4% de los RN vivos) siendo muy raro que ocurra en RN pretérmino
(si aparece en prematuros se debe excluir infección por listeria).
Un 5% de estos
niños presentan un síndrome de neumonía por aspiración meconial y, de ellos, el
30% requiere ventilación mecánica y un 5-10% puede morir 5-10%
desarrollan Hipertensión Pulmonar Persistente (HPPN). El problema de asfixia y
aspiración de meconio son conjuntos y posiblemente la asfixia es la causa más
frecuente de aspiración meconial
Factores de reiesgo para
SAM.
1. Hipoxia aguda
intraparto.
2. Hipoxia perinatal
crónica.
3. Frecuencia cardiaca
fetal anormal.
4. Recién nacidos
pequeños para la edad gestacional.
5. Perfil biofísico
igual o menor a 6.
6. Historia materna:
a) Embarazo
prolongado.
b) Preeclampsia –
eclampsia.
c) Hipertensión
materna.
d) Diabetes mellitus
materna.
e) Tabaquismo
importante, enfermedad respiratoria crónica o enfermedad cardiovascular de la
madre.
f) Hemorragia materna,
hipotensión.
g) Insuficiencia
placentaria crónica.
FISIOPATOLOGÍA
A.
Evacuación del
meconio in-útero.
La asfixia y
otras formas de estrés intrauterino pueden causar un aumento del peristaltismo intestinal,
con relajación del esfínter anal externo y evacuación de meconio. El efecto de
la hipoxia intrauterina sobre el peristaltismo y el tono esfinteriano parece
aumentar con la edad gestacional.
B.
Aspiración de
meconio.
Después de la evacuación
de meconio en el líquido amniótico, las respiraciones jadeantes del feto
asfixiado, ya sea in útero o durante el trabajo de parto, pueden determinar la
aspiración del líquido amniótico teñido con meconio hacia las vías aéreas
grandes del pulmón. El meconio espeso provoca obstrucción de la vía aérea, lo
que ocasiona dificultad respiratoria.
C.
Obstrucción de
la vía aérea.
Con la aspiración
distal de meconio puede ocurrir una obstrucción parcial o total de la vía
aérea. En las áreas de obstrucción total se desarrollan atelectasias; en
cambio, en las áreas de obstrucción parcial ocurre un fenómeno valvular que ocasiona
atrapamiento aéreo e hiperinsuflación pulmonar. El atrapamiento aéreo aumenta
el riesgo de escape de aire del 21 al 50%
D.
Neumonitis
química.
Finalmente, se desarrolla
neumonitis intersticial y química, con edema bronquiolar y estrechamiento de
las vías aéreas de pequeño calibre. La ventilación desigual debida a áreas de
obstrucción parcial y neumonitis sobreagregada produce retención severa de dióxido
de carbono e hipoxemia.
La resistencia
vascular pulmonar aumenta como resultado de la hipoxia, la acidosis y la hiperinsuflación
de los pulmones. El aumento de la
resistencia vascular puede conducir a un cortocircuito de derecha a izquierda
auricular o ductal y a una mayor desaturación.
DIAGNÓSTICO
·
Clínico.
Debe
sospecharse ante un distrés respiratorio de comienzo precoz en un neonato con
hipoxia intra parto que precisó reanimación laboriosa, observándose meconio en
tráquea e impregnación meconial de piel y cordón umbilical.
·
Estudios de
laboratorio.
Es
característico que los niveles de gases en sangre arterial revelen hipoxemia.
La hiperventilación puede producir alcalosis respiratoria en los casos leves;
pero los lactantes con enfermedad grave suelen manifestar acidosis respiratoria
con retención de dióxido de carbono, debido a obstrucción de la vía aérea y neumonitis.
Si el paciente ha sufrido una asfixia perinatal grave se observará acidosis
respiratoria y metabólica combinada.
·
Estudios
radiológicos.
La radiografía
de tórax típica muestra hiperinsuflación de los campos pulmonares y diafragmas
aplanados. Hay infiltrados focales irregulares y gruesos con líquido pulmonar
aumentado alternando con zonas hiper aireadas (imagen en panal de abejas).
TRATAMIENTO
Tratamiento del
SAM Leve
Si el RN
presentara buen estado general, incluso con Rx de tórax anormal, se le colocará
en incubadora, en posición de trendelemburg y se realizará fisioterapia eficaz,
ya que estos niños se agravan en las primeras 36 horas. Por ello hay que
vigilarlos permanentemente, hasta su estabilización cardiorrespiratoria.
Alimentación
oral por SNG si la FR es <60 rpm. Si la FR es >90 rpm suspender la alimentación
oral, colocar SNG abierta y goteo IV.
Tratamiento del
SAM Grave
·
Ventilación
mecánica ajustándose a los requerimientos del RN. La ventilación mecánica es
difícil y compleja por la gran inestabilidad, con frecuentes episodios de hipoxemia
e hipercapnea, que empeoran su crítica situación hemodinámica.
·
Cateterismo
umbilical.
·
Fisioterapia y
aspiración de faringe y/o del tubo endotraqueal, cada 30 minutos.
·
Mantener en
trendelemburg y posturar frecuentemente.
·
Uso de antibióticos.
Descartar la posibilidad de infección por E. coli en recién nacido a término y
por listeria, en RN pretérmino.
·
Tratamiento
eficaz de la acidosis metabólica, hipoglucemia e hipocalcemia si las hubiera.
·
Líquidos: 60 cc
dextrosa 10% + 1cc Ca / Kg/24 h. Aumentar la cantidad según polipnea.
·
Recordar que
estos niños necesitan mayores presiones de inspiración que la enfermedad de membrana
hialina (EMH, 30-35 cmH2O), que el PEEP debe ponerse entre 4- 5 y que la FR del
ventilador, puede elevarse hasta 80 rpm.
RF: coto Cátodo Revista Española de Pediatría Capítulo 30.
