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Paciente femenina de 11 meses,  con el nombre de DC hija de CI de 31 años, casada,  evangélica, alfabeta, casada con DC de 34 años,  evangélico, agricultor, alfabeta o/R de Aldea Sacoj, Cobán  A.V.

· MC: referido del c/s de Cobán por neumonía

· H/E: Madre es quien brinda la información refiere que hace +o- 3 semanas paciente inicia con tos no cianotizante ni emetizante, refiere que no consulto porque creyó que iba a mejorar pero hace 3 dias inicia con fiebre NCPT y disnea por lo que le avisa al facilitador comunitario para que lo lleven al c/s mas cercano donde lo refieren a esta emergencia

· Antecedentes Fisiológicos:
G: 3  P: 3  C: 0   A: 0   HV: 3  HM: 0

· Antecedentes patológicos:
Mx: NR Qx: NR Tx: NR Ax: NR

· Prenatales:
Madre refiere que lleva control prenatal en c/s, toma prenatales durante el embarazo desde el tercer mes de gestación, no tuvo ninguna infección y refiere que se realiza 3 USG donde le indican que todo bien, y refiere no tener complicaciones durante el embarazo.

· Natales:
Producto de PES atendido en este centro hospitalario, tuvo llanto espontaneo, APGAR?, madre refiere que no presenta complicaciones durante el parto, egresan al siguiente dia.

· Posnatales:
o Sonrisa social: segundo mes
o Fija mirada segundo mes
o Sostiene la cabeza: sexto mes
o Se sienta solo: noveno mes

· Alimenticios:
LME desde el nacimiento al séptimo mes  
Ablactación: desde el séptimo mes a la acutalidad con papillas, incaparina sopas, fideos, tortillas,

· Inmunizaciones:
Madre refiere que solo le faltan dos vacunas (VHB y Penta 3) madre porta carnet.

· Hábitos:
o Micción: 3v/día
o Defecación: 1v/día
o HR: 16 hrs.

· Perfil Social:
Casa propia con paredes de madera, techo de lamina, piso de cemento, cuentan con 1 habitación, donde viven 5 personas, cuentan con energía eléctrica, agua potable, cocina con leña, no tiene animales

· R/S: NR
· E/F:
FC: 1520x´ FR: 38x´ To. 36.5oC  SatO2: 97%con  y  84% sin O2
w: 9 kg T: 85cm  PT: 1  PE: 0  TE: 0

Paciente alerta, activo, con quejido auscultatorio, cabeza normocefalo, fontanela normotensa, sin lesiones en cuero cabelludo, no lesiones óseas, ojos simétricos, pupilas isocoricas y fotorreactivas, escleras blanquecinas,  orejas con buena implantación, nariz con ambas narinas permeables, presencia de CBN, mucosas orales normocoloreadas, hidratadas, cuello móvil, simétrico no adenopatías palpables, tórax simétrico expandible, con disminuida entrada de aire en ambos hemitórax,  se auscultan roncus y crepitantes a nivel de ambas bases pulmonares,  y se auscultan sibilancias ocasionales en ambos campos pulmonares, tiraje subcostal marcado,  corazón rítmico y sincrónico con buen tono e intensidad pulsos periféricos palpables, abdomen blando, depresible, RGI conservados, no llanto ni facies de de dolor a la palpación, extremidades superiores e inferiores móviles, simétricas no edema, no fracturas, Piel  normotermica, normocoloreadas no eritema en área del pañal, llenado capilar > 2 segundos.

· IC:
1. Neumonia Bacteriana
2. ENN
3. HRB

· Laboratorios:
· 19/11/16
Leucos: 08.25  HB: 11.10  Hto: 32.90  Plts: 247.00
PCR no hay reactivo

· Comentario:
Paciente conoció por historia previa quien ingresa por dificultad respiratoria y fiebre NCPT paciente que ingresa con Ampicilina cumpliendo 3 días pero al presentar picos febriles y madre en servicio refiere que hace +o- 15 días ya había presentado el mismo cuadro por lo que decide cambio de cobertura antibiótica a cefalosporina de tercera generación con ceftriaxona a 75mg/kh peso se decide iniciar con esteroide ya que a la auscultación se evidencias sibilancias  en campo pulmonar, paciente actualmente con WD de 4 pts (tiraje, sibilancias, EAB, necesidad de O2) ya que paciente se desatura (84% -  86%) al quitar O2,  paciente que aun continua en NPO HNO para evitar bronco aspiración, paciente delicado, queda bajo monitoreo continuo, se brinda amplio plan educacional a mama, pronostico reservado.

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