EMERGENCIA internado "Vital fuerte" WTF

Paciente masculino de 2 años y 2 meses de edad, nombre RJG hijo de  CG de 20  años, madre soltera, evangélica, O/ Escuintla R/ Carcha, A.V. alfabeta, estudiante Universitaria de Ciencias Juridicas.

MC: Vómitos y Convulsiones de 2 días de evolución.

HE: Abuela del paciente refiere que el dia de ayer 12/4/18 , su nieto inicia con vómitos, +o- 2 vómitos de contenido alimenticio, acompañado de anorexia, por lo que abuela decide medicarlo con acetaminofén un gotero cada 6horas, abuela refiere que presenta convulsiones que no se acompañan de fiebre que duran aproximadamente 10 minutos presentando +o- 6 convulsiones durante el día no hacen nada, no consultan en ningún centro de salud, ni medico particular, hoy refiere abuela que las convulsiones aumentan por lo que ya deciden traerlo a esta emergencia. Abuela refiere que ella está a cargo del paciente ya que su hija (mama de paciente) se encuentra estudiando en otro departamento.

APP

Mx: NR.                           Qx: NR

Tx: NR.                             Ax: NR

AF G

G: 1.        P: 0.      C: 1.        AB: 0.    HV: 1. HM: 0

PRENATALES: Abuela del paciente refiere que su hija si lleva control prenatal desde el segundo mes de embarazo, toma vitaminas desde el segundo mes, lleva control en San Benito Peten, indica que no presento infecciones urinarias ni vaginales.  

NATALES: Producto de CST no refiere indicación, atendido en este Hospital, APGAR no sabe, alojamiento conjunto con la madre. Abuela niega complicaciones.

POSNATALES:

Sonrisa social al quinto mes

Sostiene la cabeza 1 año

No Gateo

Camina: no camina aun

Abuela refiere que creía que esto era normal.

ALIMENTACIÓN: LM mixta desde el nacimiento a los seis meses.

Actualmente: a base de frutas, verduras, papillas, atoles, frijoles, arroz, huevo, y con formula actualmente.

INMUNIZACIÓN: Abuela refiere que tiene todas las vacunas no porta carnet.

HABITOS:

Micción: 5 v/día

Defecación: 1-2 veces día

HS: 8 horas al dia.

PERFIL SOCIAL:

Casa propia con paredes de madera, techo de lámina, piso de tierra, no cuentan con servicios básicos, el agua que utilizan es agua de lluvia que hierven para consumo de alimentos, cuentan con 2 habitaciones, donde viven 3 personas, cocinan con leña, cuentan con gallinas #5, padre de familia es quien sustenta el hogar con mensualidad de Q500.00.

EXÁMEN FÍSICO:

FC: 140x'     FR: 30x'    T°: 37.5    SatO2: 90%

Peso: 12.7 kg.      Talla: 84 cm 

PE: +1.                    PT: +0.               TE: -2. 

Paciente con regular estado general, hipotónico, hipoactivo, afebril al ingreso, piel semihidratada, palidez generalizada, cabeza normocefalo, sin lesiones en cuero cabelludo, no lesiones óseas, ojos simétricos, hundidos,  pupilas isocoricas y fotorreactivas, mucosas orales hipocoloreadas, semihúmedas, mala higiene bucal, orejas con buena implantación, oído interno no foco infeccioso, presencia de cerumen en ambos conductos, no se observa membrana na timpánica, cuello móvil, simétrico no adenopatías palpables, tórax simétrico expandible, con buena entrada y salida de aire en ambos hemitórax, no ruidos patológicos,  corazón rítmico y sincrónico al pulso radial y carotideo, abdomen blando, depresible, RGI conservados, no facciones ni llanto de dolor a la palpación, extremidades superiores e inferiores espasticas, simétricas no edema, no fracturas, no adenopatías palpables axilares ni a nivel inguinal.

IMPRESIÓN CLÍNICA:

1. Síndrome Convulsivo

2. Retraso Moderado del Crecimiento  

3. Retraso del Desarrollo Psicomotor

4. Parálisis Cerebral Infantil

5. D/c ITU  

COMENTARIO

Paciente quien ingresa a esta emergencia por historia antes descrita, con hx de convulsiones ya anteriormente y tratadas con “Vital Fuerte” recetadas en farmacia. Pero durante estos dos días con hx de vómitos y aumento de convulsiones, paciente quien ingresa a esta emergencia con convulsiones focalizadas en cara y miembro superior izquierdo, se observa cianosis peri bucal, razón por la cual se inicia con evaluación inicial y se coloca oxigeno por cánula binasal, con Fio2 al 100%, administrando midazolam a 0.1mg/dl dosis cediendo convulsión. Tomando en cuenta signos de deshidratación moderada, se inicia con bolus de solución salino a 20cc/kg peso, asegurando hemodinámica estable, pulsos periféricos presente y llenado capilar <3seg. Se decide su ingreso a UCIM para mejor monitoreo de signos vitales e inicio de estudio de Sx. Convulsivo, para lo que se indicia difenilhidantohina como anticonvulsivante impregnándose a 20mg/kg/dosis y dejando mantenimiento a 5mg/kg/dia. Tomando en cuenta vómitos y falta de apetito además de condición de PCI se sospecha un proceso infeccioso a nivel del tracto urinario por lo cual se cubre con cefalosporina de tercera generación y se sugiere evaluar laboratorios para valorar cobertura antibiótica.

Gasometría con Acidosis mixta con cifra de HCO3 menos de 15mol/Lt, lactato elevado, y Ph crítico, por lo que se indica reposición aguda de bicarbonato, previo a segundo bolus de s/s. Queda bajo monitoreo continuo, según evolución se decidirá conducta, se da amplio plan educación a abuela.  

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA:

Las convulsiones son la urgencia neurológica más frecuente en pediatría. Aunque la mayoría de las veces los niños llegan a la consulta en la fase poscrítica, es decir sin actividad convulsiva, en ocasiones puede tratarse de una urgencia vital, especialmente en las crisis prolongadas que conducen al status convulsivo. El objetivo de este capítulo es dar un enfoque práctico de cómo abordar los casos de los niños que tienen una convulsión.

Una crisis convulsiva es una descarga sincrónica excesiva de un grupo neuronal que dependiendo de su localización se manifiesta con síntomas motores, sensitivos, autonómicos o de carácter psíquico, con o sin pérdida de conciencia. Las convulsiones pueden ser sintomáticas o secundarias, es decir, desencadenadas por un estímulo transitorio que afecte a la actividad cerebral (hipoglucemia, traumatismos, fiebre, infección del sistema nervioso central), o de carácter idiopático sin relación temporal con un estímulo conocido; cuando éstas últimas tienen un carácter recurrente se utiliza el término epilepsia.

ACTITUD ANTE UNA CONVULSIÓN

1.    Identificar que se trata verdaderamente de una crisis convulsiva En este sentido es importante preguntar sobre las características de la crisis: ¿dónde se encontraba el niño en el momento de la convulsión?, ¿qué estaba haciendo?, ¿hubo algún acontecimiento desencadenante?, ¿existió pérdida de conciencia, cuánto duró?, ¿qué tipo y cuál fue la secuencia de los movimientos?, ¿hubo desviación de la mirada, ruidos respiratorios guturales, cianosis, salivación, incontinencia de esfínteres?. Existe una serie de cuadros clínicos que pueden ser confundidos con una crisis convulsiva; los más importantes son: síncope vasovagal, síncope febril, espasmos del sollozo, crisis de hiperventilación, vértigo paroxístico benigno, crisis histéricas, narcolepsia-cataplejía, trastornos del sueño, ataques de pánico, migraña, tics, disquinesias paroxísticas, distoní- as, mioclonías fisiológicas. Aunque cada uno de estos cuadros tiene unas características específicas que los definen, en general, debe sospecharse que no son crisis convulsivas aquellos procesos que se desencadenan en situaciones concretas (durante la extracción de sangre, en lugares cerrados concurridos, durante el peinado o tras una rabieta). Tampoco suelen ser convulsiones aquellos movimientos que ceden con maniobras mecánicas como sujetar un miembro o cambiando de posición al niño.

2.     Tratamiento de la crisis convulsiva Independientemente del tipo de crisis, el tratamiento urgente es común a todas las convulsions, exceptuando el periodo neonatal en el que la primera droga de elección es el fenobarbital en vez del diazepam.