EMERGENCIA internado tos & mas tos...

Paciente femenina de 4 meses ACC hija de ALQ de 34 años casada, católica, analfabeta casada con AC de 34 años, alfabeta, católico, agricultor, o/r de Purulha B.V.

MC: tos y fiebre de 3 días de evolución.

HE: Madre es quien brinda información y refiere que hace 3 dias inicia con tos seca, tos no cianotizante, no emrtizante, y fiebre NCPT, madre refiere darle una tableta de acetaminofén desecha donde ve mejoría pero paciente continúa con la tos seca. El día de hoy decide consultar con médico privado donde es evaluada al ver disnea decide referirla a esta emergencia.

APP

Mx: NR.                           Qx: NR

Tx: NR.                             Ax: NR

G: 3.        P: 3.      C: 0.        AB: 0.    HV: 2. HM: 1

PRENATALES: Madre refiere que si lleva control prenatal desde el segundo mes de embarazo en Hospital de Salama, toma vitaminas desde el segundo mes, se realiza un USG al octavo mes de embarazo, no tuvo infecciones ni complicaciones.

NATALES: Producto de PES atendido en centro de salud de Salama, al nacer paciente tuvo llanto fuerte y espontaneo, no complicaciones durante el parto, egreso junto con la madre al siguiente día.

POSNATALES:

Fija mirada al segundo mes

Sonrisa social al tercer mes

Sostiene la cabeza al tercer mes

ALIMENTACIÓN: LME desde el nacimiento hasta la actualidad.

INMUNIZACIÓN: Porta todas las vacunas para la edad, presento carnet.  

HABITOS:

Micción: 4 v/día

Defecación: 2 veces día

HS: 16 horas al día.

PERFIL SOCIAL:

Casa propia con paredes de madera, techo de lámina, piso de tierra, no cuentan con servicios básicos, el agua que utilizan es agua de lluvia que hierven para consumo de alimentos, cuentan con 2 habitaciones, donde viven 4 personas, no tienen animales, cocinan con leña.

EXÁMEN FÍSICO:

FC: 120x'     FR: 30x'    T°: 37.    SatO2: 94%

Peso: 6.6 kg.      Talla: 60 cm 

PE: +1.                    PT: 0.               TE: 0. 

Paciente alerta, activo, afebril, hipocoloreada, hidratado,  cabeza normocefalo, sin lesiones en cuero cabelludo, no lesiones oseas, ojos simétricos, hundidos,  pupilas isocoricas y fotorreactivas, mucosas orales hipocoloreadas, semihúmedas, deshidratadas, orejas con buena implantación, oído membrana timpánica brillante, sin eritema, cuello móvil, simétrico no adenopatías palpables, tórax simétrico expandible, con buena entrada y salida de aire en ambos hemitórax, se observa tiraje intercostal, se auscultan roncus, a nivel de ambas bases pulmonares,  corazón rítmico y sincrónico al pulso radial y carotideo, abdomen blando, depresible, RGI conservados, no facciones ni llanto de dolor a la palpacion, extremidades superiores e inferiores móviles, simétricas no edema, no fracturas, no adenopatías palpables axilares ni a nivel inguinal, lesiones eritematosa a nivel del área del pañal.

IMPRESIÓN CLÍNICA:

1. Neumonía Bacteriana vs Bronquiolitis

2. ENN

3. HRB

COMENTARIO

Paciente conocida por historia antes descrita quien a su evaluación física se observa dificultad respiratoria con leves retracciones intercostales y necesidad de oxigeno por lo que se ingresa con Wood Downes de 3 puntos. Se procede a iniciar nebulizaciones con B2 agonistas de acción corta 3 nebulizaciones sin presentar mejoría por lo que se decide su ingreso a servicio con Wood Downes de 2puntos, se inicia cobertura antibiótica para m.o. más frecuentes de acuerdo a la edad. Paciente en estos momentos hemodinamicamente estable, se da amplio plan educación a la mama.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

 La neumonía adquirida en la comunidad es una infección aguda del parénquima pulmonar que afecta a pacientes no hospitalizados y que se caracteriza por la aparición de fiebre y/o síntomas respiratorios, junto con la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax. La NAC no es un proceso de manejo sencillo. Establecer el diagnóstico etiológico y realizar un tratamiento antibiótico adecuado resulta en muchas ocasiones una tarea complicada. En la práctica clínica diaria no disponemos de muchas técnicas de diagnóstico microbiológico y los resultados de las mismas con frecuencia se obtienen tardíamente. Además, los estudios microbiológicos presentan habitualmente una baja rentabilidad. Por estas razones, realizaremos el diagnóstico basándonos en la agrupación de criterios clínicos, analíticos, radiológicos y epidemiológicos. De esta manera podremos instaurar un tratamiento racional, evitando el uso innecesario de antibióticos.

La NAC se clasifica clásicamente en tres grandes síndromes: NAC típica o bacteriana, atípica (producida por virus o bacterias atípicas) y no clasificable (casos que no cumplen criterios que permitan incluirlos en ninguno de los 2 primeros grupos). En muchas ocasiones es difícil diferenciar claramente los tipos de NAC, por lo que se han establecido algoritmos diagnósticos basados en la suma de criterios clínicos, analíticos y radiológicos que faciliten la orientación diagnóstica

CLÍNICA

NAC bacteriana Se caracteriza por presentar fiebre elevada de comienzo súbito con escalofríos, afectación del estado general y ocasionalmente aparición de herpes labial. Se puede acompañar de dolor torácico de características pleuríticas y expectoración purulenta. La auscultación es focal, con presencia en ocasiones de soplo tubárico. Sin embargo, esta forma clásica de presentación se describe fundamentalmente en adultos y, aunque puede verse en niños mayores, es infrecuente en los lactantes y niños pequeños. En estos suele presentarse como complicación de una infección respiratoria viral previa que cursaba con febrícula o fiebre baja y que súbitamente inicia fiebre elevada y empeoramiento del estado general. También puede manifestarse como fiebre sin foco, siendo este tipo de neumonía “silente” característica de la NAC neumocócica. La clínica respiratoria suele ser poco llamativa y la tos no está presente o es escasa. Los niños pequeños rara vez refieren dolor costal y es frecuente la aparición de meningismo o dolor abdominal que confunden y retrasan el diagnóstico. La presencia de herpes tampoco es habitual en ellos.

NAC atípica Se caracteriza por un comienzo lento de síntomas catarrales con fiebre moderada, tos seca irritativa, y en ocasiones dificultad respiratoria. La auscultación pulmonar es generalizada de características bronquiales, acompañándose en ocasiones de espasticidad.

a. NAC viral. Aparece en menores de 3 años habitualmente durante el invierno. Se acompaña de cuadro catarral con febrícula o fiebre moderada, faringitis, coriza, conjuntivitis y en ocasiones síntomas extrapulmonares como exantemas inespecíficos o diarrea.

 b. NAC por M. pneumoniae y C. pneumoniae. Afecta habitualmente a niños mayores de 3 años, con presentación subaguda, acompañada de cefalea, mialgias y característicamente de tos seca irritativa y en ocasiones auscultación espástica. La NAC por M. pneumoniae puede asociar síntomas extrarespiratorios (encefalitis, Guillain-Barré, neuritis, anemia hemolítica, miocarditis, eritema exudativo multiforme.