Paciente femenina de 3 años 6 meses, con el nombre de YYTG hija de MGT de 30 años, casada, evangélica, alfabeta, casada con JT de 33 años, evangélico, agricultor, alfabeta o/R de Aldea Sajalal, Campur, A.V.
· MC: referido del c/s de Campur por DPC severa
· H/E: Papa refiere que hace +o- 15 días paciente inicia con deposiciones liquidas, amarillentas, abundantes que se salen del pañal #7 deposiciones en las ultimas 24 horas asumado a ello fiebre NCPT mas anorexia.
· Antecedentes Fisiológicos:
G: 2 P: 2 C: 0 A: 0 HV: 2 HM: 0
· Antecedentes patológicos:
Mx: Retraso Psicomotor desde los 3 meses más DPC severa
Qx: NR Tx: NR Ax: NR
· Prenatales:
Papa refiere que lleva control prenatal en c/s de Campur, refiere que toma vitaminas durante el embarazo, no tuvo ninguna infección, no se realiza USG, refiere no tener complicaciones durante el embarazo.
· Natales:
Producto de PES atendido en este centro hospitalario, refiere que lloro, padre refiere que no presenta complicaciones durante el parto, egresan al siguiente día.
· Posnatales:
o Sonrisa social: segundo mes
o Fija mirada segundo mes
· Alimenticios:
LME desde el nacimiento al tercer mes y padre refiere que desde el tercer mes ya no succionaba por lo que le iniciaron a darle sopas y atoles.
· Inmunizaciones:
Padre refiere que tiene todas las vacunas pero no porta carnet.
· Hábitos:
o Micción: 10 v/día
o Defecación: 2v/día
o HR: 14 hrs.
· Perfil Social:
Casa propia con paredes de madera, techo de lamina, piso de tierra, cuentan con 2 habitación, donde viven 4 personas, no cuentan cuentan con energía eléctrica, no agua potable, cocina con leña, tienen #2 perros y #6 gallinas
· R/S: NR
· E/F:
FC: 1520x´ FR: 38x´ To. 36.5oC SatO2: 97%con y 84% sin O2
w: 4.9 kg T: 69cm PT: -3 PE: -3 TE: -3
Paciente alerta, inactivo, cabeza microcefalo, sin lesiones en cuero cabelludo, no lesiones óseas, ojos simétricos, pupilas isocoricas y fotorreactivas, escleras blanquecinas, orejas con baja implantación, nariz con ambas narinas permeables, mucosas orales hipoloreadas, hidratadas, micrognatia mentoniana, cuello móvil, tórax simétrico expandible, con BEAB se auscultan finos roncus húmedos a nivel de bases pulmonares, no sibilancias y no tiraje, corazón rítmico y sincrónico con buen tono e intensidad pulsos periféricos palpables, abdomen blando, depresible, excavado, RGI (+) , no se palpan visceromegalias, , extremidades superiores e inferiores inmóviles, simétricas, espásticas, no edema, no fracturas, Piel normotermica, con palidez generalizada no eritema en área del pañal, llenado capilar lento < 2 segundos.
· IC:
1. SDA + DHE II à R
2. DCP severa sec 3
3. PCI espástica
4. Neumonia sec 3
5. Sx. Dismorfogenetico
· Laboratorios:
· 23/11/16
Leucos: 4.95 HB: 09.30 Hto: 26.90 Plts: 155.00
BT 0.17 BI 0.04 Glu 55 Creat 0.54
BUN 13.98 ALAT 91 ASAT 43 ProT 5.74
Albumina 3 VDRL (-) VIH (-)
Orina no patología
· Medicamentos :
ü Ampicilina cumplió 6 días
ü Gentamicina cumplió 6 días
ü Piperacilina- Tazobactam inicio hoy (29/11/16)
· Comentario:
Paciente conoció por historia previa quien ingresa a la emergencia con SDA con DHE II que se decide pasar Bolus de Solución salina por múltiples deposiciones liquidas, en servicio se presenta a nutrición quien vuelve a tallar y medir obteniendo un peso de 4.7 kg y 66 cm de talla con PT-3 según escala de PCI por lo que se inicia con FLA por SNG paciente tolerando bien las tomas, por lo que paciente al día siguiente de su ingreso ya no presenta diarrea se evidencia con cabio de pañal con heces pastosas amarillas por lo que al tolerar FLA y ya no presentar deposiciones liquidas se omite soluciones iv; se realizan criterios de McClaren obteniendo 5 puntos con predominio marasmatico. Al evidenciar en servicio microcefalia, orejas con implantación baja, micrognatia mentoniana se sospecha de algún Sx dismorfogenetico por lo que se realizara interconsulta con genetista del hospital. Paciente que el dia de hoy se reportan picos febriles del fin de semana por lo que se realiza cambio de cobertura a cefalosporina de tercera generación para m.o mas frecuentes, hoy se baja a fisioterapia para mejorar espasticidad muscular y hoy se omite SNG ya que se evidencia que paciente succionando bien en biberón por lo que queda bajo monitoreo continuo la toma de FLA, paciente queda bajo monitoreo continuo aun en servicio, paciente aun delicada.
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